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知识延伸

知识点：胃癌的病理及临床表现、诊断和治疗  

1.胃癌的肉眼病理分型：  

（1）早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。  

微小胃癌：癌灶直径＜5mm。  

小胃癌：癌灶直径＜10mm。  

一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。  

（2）进展期：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。  

2.胃癌的扩散与转移途径：  

（1）直接浸润。  

（2）血行转移——发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。  

（3）腹膜种植转移。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。  

（4）淋巴结转移——胃癌的主要转移途径。  

3.胃癌的临床表现：  

（1）早期：无特异性。  

（2）进展期胃癌  

常见：疼痛与体重减轻。  

上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。  

特殊表现：  

胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌；  

有幽门梗阻——幽门附近的胃癌；  

消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管；  

腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。  

4.胃癌的诊断  

（1）常用方法——X线钡餐。  

（2）有效的方法——胃镜。  

（3）观察胃临近脏器受浸润及转移情况——腹部B超。  

（4）胃癌诊断和术前临床分期——螺旋CT、正电子发射成像（PET）。  

5.胃癌的治疗  

（1）手术治疗——主导地位。  

早期胃癌：D2以下的胃切除术。  

进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。  

姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。  

（2）其他治疗  

化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。  

习题：  

男性，42岁，胃溃疡史10年。近2个月上腹疼痛。失去原规律性伴反酸、嗳气，内科药物治疗疗效不满意，急需下列哪项检查  

A.钡餐检查  

B.B超检查  

C.胃酸测定  

D.便隐血试验  

E.胃镜+活检检查  

【正确答案】E  

【答案解析】胃癌的确诊需胃镜+活检病理检查。该患者有溃疡病史，疼痛规律改变，内科治疗效果差，提示恶变可能大，直接胃镜检查。  

知识点：肝癌的临床表现、诊断及治疗  

一、肝癌的临床表现  

（1）肝区疼痛：肝癌的症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。  

（2）肝肿大：进行性肝肿大、质硬，是中、晚期肝癌常见的主要体征。  

肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。  

（3）黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。  

二、肝癌的诊断  

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。放射性免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，或逐渐升高、持续不降，或＞200μg/L持续8周并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。  

（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。  

（3）B超：选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。  

（4）CT：可检出微小癌灶。  

三、治疗：早期手术切除是选。  

（1）根治性肝切除，适应证包括：  

①单发的微小肝癌。  

②单发的小肝癌。  

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。  

④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。  

（2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除。  

（3）化疗：肝癌原则上不用全身化疗。  

（4）放疗：对于一般情况好，肝功能尚好者可以放疗，禁忌证（肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张），肿瘤较局限的可以做放疗。  

习题  

原发性肝癌中常见的临床表现是  

A.肝脏肿大  

B.食欲减退  

C.恶心、呕吐  

D.肝区疼痛  

E.体重下降  

【正确答案】D  

【答案解析】肝区疼痛：肝癌的症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。  

知识点：肝硬化的临床表现  

1.代偿期：病状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。  

2.失代偿期  

（1）肝功能减退的临床表现  

①全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热：舌质绛红、光剥，夜盲及浮肿等。  

②消化道症状：食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。  

③出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。  

④内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。  

（2）门脉高压症临床表现：  

脾肿大：晚期常伴有脾功能亢进，呕血、全血减少。  

侧支循环的建立和开放：重要的三支是：食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张。  

腹水：部分患者可伴有胸水，肝门静脉压力增高；低蛋白血症；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。  

习题  

肝硬化失代偿期诊断主要依据是  

A.乏力，食欲不振  

B.消瘦  

C.腹胀、腹泻  

D.少量腹腔积液  

E.肝掌  

【正确答案】D  

【答案解析】失代偿期肝硬化  

1.症状  

（1）食欲减退：为常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。  

（2）乏力：为早期症状*一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。  

（3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。  

（4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。  

（5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。  

（6）体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。  

（7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。  

（8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。  

知识点：急性胰腺炎病理、临床表现及局部并发症  

1.病理改变  

（1）水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。  

（2）出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。  

2.临床表现  

（1）症状：腹痛是本病的和主要表现，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻。  

（2）体征：少数患者可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。  

3.局部并发症  

（1）胰腺脓肿:起病2～3周后，由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿  

（2）胰瘘：炎症导致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘  

（3）假性囊肿：往往在病后3～4周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。肉芽和纤维组织，无上皮，故称为假性胰腺囊肿。囊肿穿破可致胰源性腹水。  

（4）左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症波及后导致脾动脉血栓形成，激发左侧门静脉高压。  

习题  

出血坏死性胰腺炎，肋腹皮肤呈灰紫色斑称之为  

A.Cullen征  

B.Grey-Turner征  

C.Courvoisier征  

D.Murphy征  

E.Horner征  

【正确答案】B  

【答案解析】少数患者可见肋腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），就可以诊断为出血坏死型胰腺炎。  

知识点：胰腺癌  

主要是胰头癌  

1.临床表现  

（1）腹痛和不适：是常见的症状。向腰背部放射，表明中晚期。  

（2）黄疸：进行性加重的黄疸，是胰头癌主要的临床表现。因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。  

（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。  

2.影像学检查：  

（1）CT：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断是否可切除胰头十二指肠有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。  

（2）B型超声（选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3mm），并可发现胰头部占位性病变等。  

（3）内镜超声：不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。  

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率，可以提示有无胰头占位病变。  

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润，必要时可同时完成胆管内置支架，达到减黄的目的。  

（6）PTC（经皮经肝胆道造影）：用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。  

（7）MRCP（磁共振胆胰管造影）：显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度。  

3.治疗——手术切除是胰头癌有效的治疗方法。  

（1）胰头十二指肠切除术（Whipple手术）  

切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。  

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）  

适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。  

（3）姑息性手术  

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。  

（4）胰体尾切除术  

适用于胰体尾部癌。  

习题  

胰腺癌常见的症状是  

A.上腹痛和上腹饱胀不适  

B.黄疸  

C.消化道症状  

D.消瘦和乏力  

E.发热  

【正确答案】A  

【答案解析】腹痛和不适：是胰头癌常见的症状。向腰背部放射，表明中晚期。  

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