(三)健康教育和行为干预、

按照已制定好的干预计划执行：采用糖尿病教育，糖尿病随访管理，与患者自我管理相结合，糖尿病药物治疗和非药物治疗相结合的策略 糖尿病教育

形式：课堂、小组、个体化指导

执行者：团队式包括全科医生、专科医生、健康管理师、护士，有条件还可有并发症诊治的相关医生 群体教育目的：提高识别自身糖尿病危险因素的能力，提高其对糖尿病及其并发症的防治知识和技能 群体干预的的方法：制定相应的健康教育方案，利用社区门诊、随访，对个体进行危险因素的评估和生活方式指导。 患者自我管理

1) 培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念 2) 提高患者对治疗和随访管理依从性能力 3) 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程金额危险因素的知识4) 了解目前的治疗方案和随访管理计划 5) 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性 6) 了解药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项 7) 了解非药物治疗如糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项 8) 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义 9) 掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力 10) 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11) 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力 12) 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力 13) 糖尿病患者外出旅游注意事项

非药物治疗 自我监测

糖尿病病人自我监测是指导血糖控制达标非常重要的措施，对患者有较高的要求，*在健康管理师的指导。内容包括：血糖、体重、血压、尿糖、尿中酮体和戒烟监测

血糖：较理想的办法是采用指尖毛细血管血。适合所有糖尿病病人，其中对注射胰岛素病人或孕妇糖尿病*严格进行血糖监测。 血糖自我监测的时间为：

1、 餐前：血糖首要的监测，即使有低血糖风险者也要监测

2、 餐后2小时：适用于空腹血糖已经得到良好控制但未能血糖达标者 3、 睡前监测：适用于使用胰岛素注射的患者

4、 夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。 5、 出现低血糖症状时 6、 剧烈运动前后

血糖自我监测的频率为：

1、 血糖控制差或病情重者每天4-7次 2、 使用胰岛素治疗者每天至少5次

体重：不提倡短期内大幅度降低，速度应控制在每年减轻体重的5-10%，对难以减重的，要力求不增加

体重。

血压：保持在130/80mmhg以下，

尿糖：尿糖控制的目标是任何时间都是阴性。但老年人、孕妇尿糖监测没有意义。 膳食治疗

1) 总能量的摄入应略低于参考标准值

参考标准值的计算公式是：22*身高(m2)*生活强度(25-30) 2) 膳食平衡(脂肪20%-30%，碳水化合物**-**，蛋白质15%)

3) 少量多餐，清淡多样，每天食盐不超过6克，通过食物交换份方法合理搭配食谱，并要求

根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方

4) 对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的石

油量不超过500克。

运动治疗

糖尿病患者的运动一定要在医务人员的指导下进行

1) 运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、骑自行车、游泳等不剧烈的有氧运动。对于运

动能力低下的老年患者可采用肢体按摩

2) 运动频率和持续时间：每周运动至少5次，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重

的目的，每天运动30分钟左右。30分钟可分次进行。

3) 运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平，一般中等强度。目标心率为个人

较大心率的**-**。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位，一个运动单位，相当于消耗80卡热量。参考运动单位交换表

4) 运动禁忌：感染和严重并发症，或血糖、血压过高时。

5) 运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾，循序渐进，持之以恒，灵活调整，要进行运动前

的 准备和运动后的放松，防止运动损伤和意外。

(四)患者的分类管理随访(疾病管理)

将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类病人。常规管理每年6次和强化管理每年至少12次，包括健康教育和自我管理内容的掌握，临床监测指标的情况

(五)健康管理效果评估

人群糖尿病患病知晓率，人群糖尿病防治知识知晓率 血糖达标与未达标的比例

心脑血管病，糖尿病肾病，糖尿病神经病变，糖尿病足，视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡情况 卫生经济学评价