心悸伴消瘦2个月病史采集模板书写

19年考题：病史采集女20岁，心悸伴消瘦2个月；

解析：一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、情绪紧张、感染、有无剧烈运动、饮酒、喝浓茶或咖啡。

（2）心悸：发作频率及持续时间，是否突发突止，加重或缓解因素。

（3）消瘦：体重减轻的程度和速度，是否与饮食相关。

（4）伴随症状：有无胸痛、头晕、黑矇、晕厥。有无呼吸困难、乏力。有无多汗、易饥、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸闷，有无晕厥，有无少尿。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图。

（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常、肾脏病史，有无外伤及手术史。月经与婚育史。有无糖尿病家族史。

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