乡村全科助理医师常见症状的高频考点黄疸

黄　疸

一、定义

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染＞34.2μmoI/L；隐性黄疸：17.1～34.2μmoI/L.

二、诊断标准

血清正常胆红素

总胆红素（TB）1.7～17.1μmoI/L

非结合胆红素（UCB）　 1.7～13.68μmoI/L

——分子大脂溶性肾小球不能滤过，不从尿液排出

结合胆红素（CB）　0～3.42μmoI/L

——分子小水溶性肾小球可以滤过，可从尿液排出

三、黄疸病因学分类

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

四、临床表现的区别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性
皮肤黏膜颜色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色或黄绿色
粪色加深 — 变浅或白陶土色
伴皮肤瘙痒无可伴有有
伴随的临床特征贫血、黄疸、脾肿大乏力、食欲下降、恶心呕吐等肝功能受损的症状及肝脏肿大等心动过缓
实验室检查贫血，网织红细胞增多转氨酶升高等肝功能受损血清碱性磷酸酶增高
五、黄疸实验室检查鉴别表

血清红素定量（umol/L）尿液粪便
总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色
1.7-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （＋）（－）黄褐色
溶血性黄疸 ↑↑ 轻度或正常↑ （++）（－）加深
阻塞性黄疸轻度或正常↑ ↑↑ （－）强（＋）变浅或陶土色
肝细胞性黄疸 ↑ ↑ （＋）或（－）（＋）变浅或正常
六、诊断思路

（一）病史采集

1.现病史

（1）针对黄疸的问诊

1）发病诱因:有无暴饮暴食、进食不洁饮食、饮酒、服药、劳累、剧烈运动、输血；是否进食过量含有胡萝卜素的食物。

2）黄疸起病急或缓，呈进行性加重或波动性，病程；皮肤、巩膜颜色，黄染的部位及程度。尿液颜色及尿量，粪便颜色（是否有陶土样粪便）。

3）伴随症状及相关疾病的特点：①有无发热，热型、发热和黄疸出现的顺序。黄疸伴发热多见于肝胆系统炎症或其他部位感染。病毒性肝炎常先发热后出现黄疸，其特点是平素健康者迅速出现发热、疲乏、肝区不适及消化不良症状。②有无腹痛，腹痛部位及程度。黄疸伴右上腹剧烈疼痛时，应考虑有胆道结石、蛔虫及肝脓肿的可能性。黄疸伴腹痛、寒战、发热，即查科三联征，提示急性化脓性胆管炎；③是否伴有皮肤感觉异常。黄疸伴皮肤瘙痒、尿色深黄、大便颜色变浅提示有胆道梗阻、胆汁淤积。

（2）诊治经过：患病以来是否到医院就诊。做过哪些检查，如血、尿、粪常规、肝功能及影像学检查（包括腹部B超、腹部CT等）。结果如何。是否接受治疗，疗效如何。

（3）患病以来一般情况的问诊：包括饮食、睡眠、大小便和体重变化。

2.相关既往及其他病史的问诊有无急慢性肝病、胆道系统疾病史（如胆石病、胆道蛔虫）、血液病（溶血性贫血等）及肿瘤史。有无手术、外伤及输血史，有无烟酒嗜好。有无与肝炎患者接触史、流行病区居住及疫水接触史。有无家族性遗传病史。

（二）体格检查

1.伴肝脏肿大若轻度至中度肿大，质地软而光滑者，常见于急性肝炎、急性胆系感染或梗阻。如肝脏明显肿大，质地坚硬，表面结节状，可见于肝癌。肝脏质地较硬、边缘不整，表面小结节感，常见于肝硬化。

2.伴胆囊肿大无痛性胆囊肿大常提示胆总管梗阻、胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等引起肝外胆管梗阻的疾病。

3.伴脾大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化。

4.伴有腹水可见于重症肝炎、重症急性胰腺炎、肝硬化失代偿期、肝癌患者。

（三）辅助检查

1.血液生化和尿液检查，三种黄疸的血液生化和尿液检查。

2.腹部B超用于了解肝脏大小、形态，肝内有无占位性病变，胆囊大小，脾脏及胰腺的形态及大小等。

3.腹部CT对肝、胆、胰腺等器官病变的诊断有重要的作用。

4.磁共振成像对软组织的分辨率较高，能多方位、多序列成像。临床常用于肝、胆、胰腺及胰胆管疾病的诊断。

5.经内镜逆行胰胆管造影主要用于胰胆管疾病的诊断和治疗。

6.肝穿刺活检及腹腔镜检查主要用于疑难或少见黄疸病例的诊断。