乡村全科助理医师常见症状的高频考点 咳嗽与咳痰

一、病因

1.呼吸系统疾病：感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB；肿瘤；哮喘；其他：异物吸入。

2.胸膜疾病：胸膜炎、气胸。

3.心血管疾病：肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰；肺栓塞。

4.中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。

5.其他：习惯性咳嗽、药物因素。

二、临床特点

（一）咳嗽的性质

1.干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎、轻症肺结核。

2.湿性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症。

（二）颜色

铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；

砖红色胶胨样痰：克雷伯杆菌肺炎；

臭味的脓性痰：厌氧菌感染，吸入性肺脓肿；

粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。

（三）痰量

量少：急性气道炎症；

量多：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核。

（四）静置后分层

上层：泡沫

中层：浆液或浆液脓性

底层：坏死性物质

（五）咳嗽的时间与节律

1.突然发生的咳嗽：

刺激性气体、气管或支气管异物等。

2.阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、哮喘。

3.长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张。

4.清晨咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。

5.夜间咳嗽：左心衰。

（六）与体位的关系

支气管扩张、肺脓肿变换体位时咳嗽加剧。

（七）咳嗽的音色

1.嘶哑：声带或喉部病变。声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹。

2.犬吠样咳嗽：多见于急性喉炎或气道异物。

3.带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。

（八）诊断思路

1.病史采集

（1）现病史：咳嗽的病程、特点、伴随症状、咳痰性质以及诱发因素（如寒冷的空气，强烈的气味）等。

（2）相关鉴别症状包括：流涕和咽喉疼痛（上呼吸道感染、上气道咳嗽综合征）；发热、寒战和胸痛（肺炎）；盗汗和体重下降（恶性肿瘤、结核）；胃灼热（胃食管反流）；进食或饮水时发生吞咽困难或窒息发作（误吸）。

（3）既往史：关注近期呼吸道感染的情况（即较近的1～2个月）；过敏史、哮喘史、COPD和胃食管反流等疾病史；结核或HIV感染的危险因素（或已知病史）；吸烟史；药物应用史，需要特别强调ACEI的使用情况；慢性咳嗽的患者还需要问及有关接触气道刺激物或致敏原，以及真菌疾病流行地区的居住和旅游史。

2.体格检查

（1）生命体征：有无呼吸急促、发热。

（2）全身检查：有无慢性疾病的表现（如消瘦、嗜睡）。

（3）鼻腔和喉部：鼻黏膜的外观（如颜色、充血情况）和分泌物的部位（鼻腔或咽后壁）。

（4）颈和锁骨上区域：有无淋巴结肿大。

（5）肺部：吸气和呼气时长，呼吸音的对称性，有无湿啰音、哮鸣音或兼有两者，有无肺实变的体征（如支气管羊鸣音、叩诊浊音）。

（6）其他体征，如：心脏听诊、腹部触诊、下肢水肿等。

3.辅助检查

（1）有发热的患者，应行血常规检查。

（2）有呼吸困难、咯血或高度疑似肺炎的患者需进行指尖氧饱和度和胸片的检查。

（3）有体重下降或危险因素的患者应行胸片以及结核和HIV感染的检查。

（4）其他检查包括：肺功能（哮喘、COPD）；鼻窦部CT（鼻窦疾病）；食管pH监测（胃食管反流病）；痰培养（结核等感染性疾病）；痰细胞学检查、胸部CT、支气管镜（恶性肿瘤）等。

【危险信号】呼吸困难、咯血、体重下降、结核或HIV感染的危险因素、淋巴结肿大。

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